安阳市铁合金协(商)会转发安阳市工业和信息化局 《铁合金行业安全生产事故案例》的通知
各铁合金生产、加工单位：
现将安阳市工业和信息化局关于加强安全生产的要求及《铁合金行业安全生产事故案例》转发与你们，请各单位高度重视组织员工认真学习，并采取必要防范措施，确保安全生产无事故。
铁合金行业安全生产事故案例
（2026年9月21日培训）
案例一：陕西府谷佳民特种合金有限公司“1·5”较大粉尘轰燃爆炸事故
一、详细事故经过
2023年1月5日上午10时45分，府谷佳民特种合金公司硅钙合金破碎车间，外包维修班组开展除尘器灰斗挡板焊接维修作业。作业前，现场负责人未按照粉尘防爆作业要求办理一级动火作业票，未对除尘器内部、管道、灰斗积存的硅钙合金细粉尘进行彻底清理，未采取隔离、洒水降尘、惰性气体保护等防爆措施，直接使用氧焊设备对除尘器灰斗破损挡板进行切割、焊接作业。焊接过程中，高温焊渣直接落入除尘器灰斗内部，引燃长期堆积的硅钙细粉尘，造成粉尘阴燃。现场作业人员发现冒烟起火后，安全意识淡薄，未第一时间停机断电、全员撤离危险区域，仅使用少量石英砂简单覆盖阴燃点位，试图就地灭火处置。
由于除尘器密闭空间内阴燃持续升温，未彻底熄灭的火源不断积蓄热量，同时现场人员走动、作业扰动扬起管道及设备内部沉积的硅钙粉尘，使车间及除尘器内部粉尘浓度快速达到爆炸极限。随后发生首次粉尘闪爆，爆炸冲击波瞬间扬起车间地面、设备表面、料仓吨包内的大量硅钙粉料，引发连锁二次轰燃，大面积高温火焰和高温粉尘气浪席卷整个破碎车间。
当时车间内共有11名作业及围观人员，来不及撤离，最终造成4人当场死亡、7人重度烧伤，车间除尘设备、破碎设备全部损毁，厂房墙体、门窗严重破损。
二、直接事故原因
1.违章动火作业（核心直接原因）：在硅钙合金爆炸性粉尘危险区域，未办理动火审批手续、未清理积尘、未落实防爆措施，违规开展氧焊动火作业，高温焊渣引燃粉尘引发阴燃爆炸。
2.设备积尘严重，防爆条件缺失：除尘器长期未彻底清灰，布袋反吹清灰系统故障失效，管道、灰斗、设备死角堆积大量可燃硅钙粉尘，为爆炸提供了充足可燃物。
3.初期应急处置完全错误：发现粉尘阴燃后，未停机、未疏散人员、未切断物料输送，盲目就地处置，导致热量持续积聚、粉尘持续扬起，诱发二次连环爆炸，扩大事故伤亡。
三、间接管理原因
1.以包代管，安全责任悬空：破碎车间维修作业长期外包，企业未对外包人员开展专项安全交底、粉尘防爆培训，未统一管控外包作业流程，外包班组无专业安全管理人员。
2.风险辨识严重缺失：企业全员对硅钙、硅铁细粉尘的爆炸危险性认知不足，未将除尘系统、破碎车间列为重大危险作业区域，无专项粉尘防爆管理制度和操作规程。
3.安全管理造假流于形式：日常隐患排查、设备维保记录、培训记录造假，长期隐瞒除尘设备故障、积尘超标等重大隐患，未落实闭环整改。
4.应急能力严重不足：从未开展粉尘爆炸应急演练，员工不懂粉尘阴燃、闪爆的处置流程，无应急疏散、初期处置能力。
四、专项防范整改措施
1.硅钙、硅铁、锰铁合金破碎、制粉、除尘区域严格执行特级动火管理，作业前必须停机、彻底清灰、洒水降尘、隔离设备，检测粉尘浓度，办理动火票后方可作业。
2.建立除尘系统日清、周检、月大修制度，确保反吹、清灰设备正常运行，杜绝设备死角积尘，严禁带故障运行除尘设备。
3.粉尘区域发生冒烟、阴燃、起火，第一原则全员撤离、停机断电，严禁就地围观、盲目扑救，撤离后由专业人员处置。
4.所有外包施工队伍纳入企业统一安全管理，岗前必须开展粉尘防爆、危险作业专项培训，考核合格方可上岗。
案例二：内蒙古新太实业集团“8·27”矿热炉塌料喷炉伤人事故
一、详细事故经过
2024年8月27日，白班作业期间，该企业矿热炉正常冶炼。当班巡检人员为直观查看炉内冶炼状态、料层燃烧情况，违规靠近炉口，近距离俯身观察炉况。此时炉内料层因局部烧结不均，突发小型塌料，炉内压力瞬间升高，少量高温红热炉料、火焰从炉口喷出。
由于巡检人员距离炉口过近、无防护遮挡，喷出的高温物料直接灼伤头面部、躯干及四肢，造成全身大面积重度灼烫，虽未造成死亡，但致残风险极高，给个人、企业带来沉重损失。事故发生后排查发现，该岗位长期存在“近距离看炉口”的习惯性违章行为，班组管理人员长期默许、未制止。
二、核心事故原因
1.习惯性违章作业：巡检人员安全意识薄弱，心存侥幸，违规近距离、正对炉口观察炉况，无视喷炉风险。
2.风险预判能力不足：员工对矿热炉塌料、刺火的突发性、不可预判性认知不足，未掌握安全巡检规范。
3.现场管控缺失：班组日常安全监管不到位，习惯性违章长期存在，未及时纠正、考核。
4.现场警示隔离不足：炉口危险区域未设置醒目警示标识、安全警戒线，未明确禁止靠近区域。
三、专项防范整改措施
1.严厉整治炉前习惯性违章，明令禁止近距离正对炉口观察、作业、停留，一经发现严肃考核追责。
2.优化巡检方式，依托仪表、监控设备观察炉况，杜绝人工近距离直视炉口。
3.在炉口危险区域设置硬质隔离、安全警戒线、醒目警示标识，明确危险禁区。
4.班组加强日常巡查管控，常态化纠正岗位违章行为，杜绝侥幸作业心理。
案例三：宁夏中卫茂烨冶金“8·26”矿热炉区域作业死亡事故（2025年，1人死亡）
一、详细事故经过
2025年8月26日凌晨，企业夜班生产期间，矿热炉区域设备存在轻微泄漏、高温部件老化隐患，未及时停机整改。当班仅安排1名巡检人员单人开展夜间设备巡检工作。凌晨时段人员精力不足、注意力下降，现场无监护人员、无实时通讯联动。
巡检过程中，设备老化部位突发高温物料泄漏，突发状况下单人作业无法及时避险、无法及时上报求救，最终造成巡检人员当场死亡。事故调查组核查确认，该企业长期存在夜班单人巡检、设备带病运行、隐患闭环不到位三大突出问题，夜间安全管理严重失控。
二、核心事故原因
1.夜间作业制度违规：高危炉区落实单人巡检，无监护、无联动，突发事故无法自救、求救。
2.设备隐患长期带病运行：高温设备老化、泄漏隐患排查不彻底，未落实停机整改。
3.夜班安全管理薄弱：凌晨、交接班疲劳时段管控缺失，管理人员脱岗、巡查不到位。
4.隐患闭环管理失效：日常排查发现的设备隐患未及时整改，长期放任风险存在。
三、专项防范整改措施
1.铁合金高危炉区严禁单人夜班巡检、单人作业，严格落实双人作业、双人监护制度，全程保持通讯畅通。
2.建立夜班专项巡查制度，车间管理人员定时查岗，重点管控凌晨、交接班事故高发时段。
3.所有高温、高压、熔融金属相关设备，发现隐患立即停机整改，坚决杜绝带病运行。
4.完善隐患排查闭环机制，做到隐患发现、登记、整改、复查全流程可追溯。
